ガイドラインが改定されると、学会をはじめ、さまざまな場所でその内容が解説される。私たち医師も、学会や論文、Webなどを通じて新しい情報を得て、日々の診療に取り入れようとする。
では、そこで学んだことを、翌日の外来からすべての対象患者に適用できるだろうか。
おそらく、多くの医師が「それは難しい」と感じるのではないだろうか。
エビデンスを知っていることと、それが実際の診療で実践されることは同じではない。
その間には、思っている以上に大きな距離がある。
ガイドラインはわかりやすい。しかし、実臨床はそうではない。
例えば、LDLコレステロール管理で考えてみたい。
現在は患者の心血管リスクに応じたLDL-C管理が求められ、スタチンだけで管理目標に到達しなければ、エゼチミブやPCSK9阻害薬などの追加も検討される。
学会では、「この患者は非常に高リスクです。LDL-Cをより厳格に管理しましょう」、「スタチンだけで足りなければ、エゼチミブやPCSK9阻害薬を追加しましょう」と学ぶ。
ここまでは、とてもわかりやすい。
しかし、翌日の外来でカルテを開く。
78歳。CAD＋PAD。
LDL-C 82mg/dL。
ロスバスタチン2.5mg。
ここで初めて、実臨床が始まる。
なぜロスバスタチンは2.5 mgなのか。以前増量した際に筋症状が出たのか。
それとも、何年も前から何となく同じ処方が続いているだけなのか。エゼチミブを使ったことはあるのか。患者自身は薬を増やすことをどう考えているのか。
そして何よりも重要なのは、この患者が診察中に、そもそも「脂質治療を強化すべき患者」として認識されるか、ということである。
ガイドラインは「何をすべきか」を教えてくれる。
しかし、実臨床で難しいのは、
「誰に、いつ、どのように、それを実行するか」
である。
「今は困っていない」患者の治療を変える難しさ
さらに実臨床では、患者は脂質だけを診てもらっているわけではない。
冠動脈疾患、心不全、糖尿病、高血圧、慢性腎臓病など、複数の疾患を併存していることも多い。それぞれのガイドラインを実践すれば、薬剤数は増え、費用、副作用、薬物相互作用なども考えなければならない。
そして実際の外来で私が難しいと感じる場面がある。
「目の前の患者は、特に困っていない」
胸痛もない、息切れもない、血圧もそれなりに安定している。
これまで大きな問題なく同じ薬を飲み続けている。
その患者に、「現在の推奨に照らすと、まだ将来のリスクを下げられる可能性があります。そのために、薬を増量したり、新しい薬を追加したりする選択肢があります」と説明することである。
これは、思っているほど簡単ではない。
治療によって得られる利益は、将来起こるかもしれない心筋梗塞や脳卒中などのリスクを下げるという形で得られる。
一方、薬が増えること、費用、副作用への不安といった負担は、その日から始まる。
治療によって将来得られる利益と今この瞬間から患者が負う治療の負担。その二つを、どう考えるかという問題である。
ここには、ガイドラインだけでは答えの出ない問題がある。
治療が変わらない＝医師が知らない、ではない
したがって、治療が変更されないことを、
「医師がエビデンスを理解していない」
「治療に消極的である」
と単純に捉えることはできない。
近年、Therapeutic inertiaという言葉を目にする機会が増えている。一般に治療目標が達成されていないにもかかわらず、適切な治療の開始や強化が行われない状態を指して用いられる。もちろん、その背景には医師が最新の推奨を十分に把握していないこと、治療変更を先送りすること、あるいは限られた診療時間のなかで十分に介入できないことなどもあるだろう。
患者の年齢、併存疾患、polypharmacy、費用、患者の希望、副作用リスク、そして治療によって期待される絶対的な利益。
これらを考えた結果として、意図的に「今は変更しない」という判断もあり得る。
また、治療を変更する「タイミング」も重要である。
入院や新たなイベント、検査値の変化は、治療を見直す自然な契機になる。
一方、外来で「特に変わりありません。いつもの薬をお願いします」という患者の治療を変更することは容易ではない。
つまり、ガイドラインを実臨床に実装するには、「何をするか」だけでなく、「いつ治療を見直すか」も重要なのである。
では、製薬マーケターは何を考えるべきか
ここからが、製薬マーケターにとって重要なポイントである。
ある患者群で治療目標が達成されていない。その背景としてエビデンスの認知不足が想定され、情報提供の強化が検討されることもある。
もちろん、それが必要な場合もあるだろう。
ただ、本当のBarrierは別のところにあるのかもしれない。
医師がすでにエビデンスを知っているにもかかわらずActionにつながっていない場合もある。
目の前の患者を治療対象として認識していないのかもしれない。
治療を見直すきっかけがないのかもしれない。
BenefitとBurdenを天秤にかけた結果、治療を変更していないのかもしれない。
あるいは、患者がその必要性やBenefitとBurdenを十分に理解、納得できずに治療変更に至らないこともある。
だとすれば、マーケターが理解すべきなのは、
「なぜ処方されないのか」だけではなく、「EvidenceからActionまでのどこにBarrierがあるのか」
ではないだろうか。
EvidenceからActionまでを考える
エビデンスがあるからといって、治療がひとりでに変わるわけではない。その間にはいくつもの段階がある。
Evidence：治療を支持するエビデンスがある
↓
Knowledge：医師がエビデンスを知る
↓
Recognition：対象患者に気づく
↓
Decision：BenefitとBurdenを考え、治療変更を判断する
↓
Communication / Acceptance：医師が患者に説明し、患者が理解・納得する
↓
Action：実際に治療が開始・変更される
つまり、Evidence → 情報提供 → Prescription
という単純な構造ではない。
どこにBarrierがあるのかによって、製薬企業が出すべき情報も、用意すべき支援も変わってくる。
「誰に」だけでなく、「いつ」を考える
製品ごとにTarget Patientを定義している企業は多いと聞く。ただ、患者像を描いただけでは足りない。重要なのは、実際の診療の中で、医師がその患者に気づけるか、である。
先ほどの78歳の患者も、症例スライドに載っていれば「これは強化すべきだ」とすぐに分かる。けれど実際の外来では、いくつもの疾患、検査値、処方薬、患者の訴えに埋もれた中から、その人を見つけ出さなければならない。
だから、Who（どの患者に）だけでなく、When（いつ治療を見直すか）まで詰めておきたい。
入院時か、退院時か。イベントを起こした後か。定期検査で目標未達が分かったときか。そこまで考えて初めて、EvidenceはActionに近づくのだと思う。
患者の意思決定もBarrierになる
そして、もう一つ忘れてはいけないのが患者である。
医師が治療の必要性を理解していても、患者が、「なぜ今、薬を増やすのか」「どの程度のBenefitがあるのか」「副作用は」「費用は」といったことを理解し、納得しなければ、治療は変わらない。
患者向けの情報も、疾患や薬の説明で終わっていないだろうか。「なぜ今この治療なのか」を患者自身が理解し、自分で決められる材料になっているか。そこまで考えることも、Patient Centricityのひとつの形だと思う。
「処方されない理由」の解像度を上げる
製薬マーケティングでは、「エビデンスの認知不足」「現状治療に満足している」「治療変更に消極的」「患者が希望しない」といったBarrierをよく目にする。
大事なのは、そこからもう一段下まで降りてみることである。
例えば「現状治療に満足している」と一口に言っても、
・ 本当に治療目標を達成しているからなのか。
・ 患者が安定しているため、変更する必要性を感じていないのか。
・ BenefitよりBurdenが大きいと考えているのか。
・ そもそも対象患者として認識していないのか。
「処方しない」という行動は同じでも、理由が違えば打ち手も違う。
だからこそ、「処方されない」という結果だけを見るのではなく、その手前で何が起きているのかを理解すること。
マーケターに求められているのは、そこだと思う。
エビデンスを「届ける」から、「実装される条件を考える」へ
エビデンスを実臨床に届けるということは、論文やガイドラインの情報を医師に伝えることだけではない。
「医師がエビデンスを知る」→「対象患者に気づく」→「適切なタイミングで治療を見直す」→「BenefitとBurdenを考えて判断する」→「患者に説明し、患者が納得する」
そこまで来て、ようやくActionになる。
最後に、製薬マーケターの皆さんに一つ問いを投げかけたい。
自社製品が治療選択肢となり得る患者においてEvidenceからActionまでのどこにBarrierがあるのだろうか。
そのBarrierを具体的に理解すること。
単なる情報提供の先にある、製薬企業だからこそ医療現場や患者に届けられる価値は、そこから見えてくるのではないかと思う。
【プロファイル】
M.Integrity（ペンネーム）
循環器内科医・医学研究者。日常診療に従事する傍ら、臨床研究や医学論文の執筆にも取り組んでいる。医療・研究の現場で得た経験をもとに、専門的な内容をわかりやすく伝えることを心がけている。